发展医学模拟教学提高临床实践能力

 

 

临床技能教学是基础医学向临床实践过渡的重要教学阶段,也是培养医学生临床实践能力的重要环节。按照我国当前医学生培养模式,医学生经过3到4年的医学理论学习后就应该进入临床实习,临床技能操作是医学生必须具备的基本临床实践操作能力。

 

 

一、医学模拟教学是一种趋势
当然,医学生最好的学习对象是病人或真实的人体,但是随着社会的进步和医学教学要求的提高,医学生往往不能如愿接触到病例。《赫尔辛基宣言》提出,医学研究应遵从伦理标准,对所有的人加以尊重并保护他们的健康和权益,随着病人维权和保护隐私意识的提高,越来越多的病人对实习医生跟随训练“拒之千里”;而且由于医疗纠纷越来越多,为了规避不必要的医疗纠纷,许多医院也不敢贸然让实习医生在病人身上操作,尤其突出的是异常体征检查的教学中教学资源缺乏,这就使能供医科学生临床实践的机会越来越少。但是,医学教育是非常重视实践操作的,没有临床实践就不能培养出合格的医生,传统的教学模式在适应现代教学要求的过程中遇到了难以克服的困难,临床实践教学的质量受到了较大的影响,制约着医学临床教学事业的发展。更符合人文关怀的医学模拟教学的应用是大势所趋,正在成为临床医学实践教学的主导方式,也越来越受到临床医学教育的青睐。

 

 

二、医学模拟教学的各种形式
医学模拟教学是指运用医学教学模型、多媒体仿真病人、标准化病人(Standardized Patients,SP)等模拟教学方式对医学生进行医学基本技能训练。发展医学模拟教学可以为理论教学与实践教学的结合提供良好的平台,从而极大地提高医学生的临床实践能力、操作能力和思维能力,收到较好的教学效果。
诊断学是一门培训医学生临床技能的基本学科,对医学生有着重要的意义,涉及病史询问、体格检查、病历书写、实验室检查等重要内容。诊断学的学习离不开临床实践和动手能力的训练。随着教学改革的不断深入,对医学生临床技能培养的要求越来越高,我国高等医学院校数量和在校学生数量不断增加,学生到临床问诊采集病史的人数增多给临床造成巨大压力。原来主要依靠临床见习来培养学生临床基本技能的传统作法已不能满足教学的需要。
在传统的教学中,临床基本技能的培养主要由临床见习来完成,医学生需要掌握的临床基本技能项目很多,每项都需要十几遍甚至几十遍地反复练习体会和教师指导纠正才能真正掌握。然而,学生实习对象是真正的病人,为了保证病人身体健康,在见习中是不允许几个学生在病人身上反复训练的,再加上临床见习次数有限,在短时问内学生也很难全部见到应掌握的临床基本技能。
同时病人自我保护意识增强,愿意让学生练习的典型病人越来越少,而且对实习医生缺乏信任和配合,实践机会不足的弊端更加严重。因此,如何在有限的教学时数内使医学生真正掌握临床基本技能就成了诊断学教学中的难题。为顺应时代发展,完善医学教学体系,使医学高等教育在知识量剧增、办学规模扩大、生师比迅速增加的状况下,继续保证医学院校的教学质量和不断提高教学效率成为可能,必须加强实践性教学,这是培养医学生职业能力和实践能力的必要途径。

 

  多媒体仿真病人教学系统是临床基础技能教学中采用最多、应用最广泛的模拟教学技术,着重于各个单一技能熟练程度的培养。它可以模拟正常和异常的生命体征,应用于全身系统体格检查和各种技能操作,几乎涵盖了全部临床正常和异常教学内容。教学内容丰富,克服了传统临床技能教学内容的局限性。
例如,心肺听诊触诊电子模拟人、腹部触诊电子模拟人能够模拟各种临床常见的疾病,再现这些疾病的异常体征,较好的解决了医学生缺乏对异常体征的体格检查训练问题,为进一步的临床实习打下基础。各种临床常用诊疗技术(胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等)是医学生必须掌握的临床技能,也是诊断学教学的一个重点和难点。传统的教学方法面临临床病人少和病人不配合等多方面问题,使医学生往往得不到必要的练习,只能在理论上掌握这些重要的有创检查。各种穿刺操作模型(胸穿、腹穿、腰穿、骨穿)、气管插管模型、导尿模型、深静脉穿刺模型等具有高度仿真效果,允许学生犯错误,不会对病人造成伤害,具有很强重复性,允许每一个学生进行多次操作,能使医学生在接触真实病人之前较好的从实践上掌握这些常用诊疗技术,解决了诊断学教学上的又一个难题。而综合模拟人可以模拟正常和异常的生命体征以及各种各样的病理生理改变,能真实地模拟再现各种病例,将疾病形象逼真的表现在课堂教学中,具有高度仿真效果。
临床教师可以通过计算机对模型人进行控制,将综合模拟人设计成某一具体病例,由教师提供病人的病情,学生作为临床医生通过自己学到的基础理论知识,对病人进行检查,做出诊断,并采取治疗措施,通过模拟治疗,观察病人病情是否好转,整个过程学生就象医生在诊治一个真正病人的过程。病人的各项生命体征和CO2分压,血氧饱和度的变化都显示在病人的模拟监护仪屏幕上,病人还能发出求救和痛苦的各种声音。整个模拟过程既生动、逼真又紧张有序。理论和实践紧密结合,大大提高了学生的临床思维综合能力和动手操作能力。
学生面对仿真病人可以根据自己的需要,按照操作步骤及要求反复练习,加深理解,不断熟练操作技巧,提高学习积极性,消除恐惧心理及操作过程中的紧张情绪。而且,通过观察医学生在仿真病人上进行的技能操作及各种表现,就很容易了解学生的临床理论知识、学习态度和学习能力等方面的基本情况和薄弱环节,实现教学互动,使学生能够更好地将所学知识应用于实践, 为进入实习阶段打下良好的基础。

 

 

随着社会的发展,全民法律意识的增强以及病人知情权、同意权、隐私权等的明确,作为传统教学的主体——病人,有权拒绝作为教学的对象,特别是一些隐私部位的检查,多数患者拒绝配合教学,这使得临床教学常常陷入尴尬的境地。
而且,使用真实的病人进行临床教学,可能引发医疗纠纷,使临床教学医院往往牺牲教学,医学生应掌握的各项临床技能得不到应有训练。为解决这一问题,20世纪70年代美国最早提出了标准化病人的概念。标准化病人又称为模拟病人(Simulate Patients),指那些没有医学知识,但经过标准化、系统化培训后,能准确表现病人的实际临床问题的正常人。可以根据自己感受在专门设计的表格上记录并评估医生操作技能,能发挥扮演病人、充当评估者和教学指导者三种功能,是一种新的临床教学和能力评估方法。
国内外许多医学院校招募培训职业SP,将SP应用于临床技能培训和考核,取得了很好的效果。学生在进行全身体格检查训练时,可以在SP身上反复练习,经过训练的SP不厌其烦地配合学生操作,指出其错误,并对学生做出正确的评价,配合教师完成教学任务,弥补了技能训练需要大量教师指导,而教师相对不足的缺陷。
通过训练后的学生再到医院对病人查体时操作熟练,手法正确,取得了病人的信任和带教教师的好评。
使用SP进行问诊及体格检查考试,教师可以给学生提供统一病例和标准化评分,结合SP提供的反馈信息,更客观公正地评分,还可使学生真正发现自己的不足,在考试现场纠正错误,达到考试的真正目的。
此外,应用SP能够评价许多笔试不能评价的技能,如医患交流、沟通技巧,体检的手法等。有利于培养学生良好的职业行为, 适应现代社会需求。

 

 

医学模拟教学能为医学生在校早期接触临床提供机会和条件,可以提高医学生临床技能操作能力,临床综合诊断思维能力,有利于学生职业道德和行为规范的养成。模拟教学倡导以尽可能贴近临床真实环境和更符合医学伦理学的方式进行医学教学,利用一切模拟手段创设出模拟病人、模拟场景、各种技能训练考核模拟教室、模拟病房、模拟手术室等软硬件条件,作为理论教学和临床实践的有效辅助,模拟教学改变了传统的教学模式,提供了一个安全的教学环境,培养敏捷、正确的临床思维,从而减少在临床实践中的发生医疗事故和纠纷。
在中国,医学模拟教学才开始起步,但它是临床医学教育的发展趋势,是未来医学教育发展的主流。然而,医学模拟教学也存在着很多问题,如:投入成本高、真实性不够、SP无异常体征等,这就需要广大医学教育工作者进一步研究和探讨,促进我国医学模拟教学进一步发展,与世界医学教育接轨。